نموذج فحص الزواج بالسعودية
معلومات شخصية :
1. الاسم والشهرة ………………………….. 2. اسم الأب ……………. 3. اسم الأم وشهرتها ……………………
4. تاريخ ومكان الولادة …………………………………. 5. محل ورقم القيد ………………………………….
6. العنوان ورقم الهاتف ……………………………………………………………………..
معلومات عن الزواج :
7. قرابة بين العروسين نعم …….. لا …….. صفة القرابة ……………. مباشرة …….. غير مباشرة ……..
التاريخ الطبي الشخصي :
8. حدوث البلوغ : نعم …….. لا ……..
9. إصابة بمرض : نعم …….. لا ……..
اسم المرض …………………………………. العمر عند الإصابة ………………………………….
10. العلاج والنتيجة ……………………………………………………………………………………………………………..
11. معالجات دوائية حالية ……………………………………………………………………………………………………….
12. السوابق الجراحية …………………………………………………………………………………………………………..
13. للإناث : الحالة التلقيحية للكزاز ………………. عدد الجرعات المأخوذة …………
التاريخ الطبي العائلي :
14. قرابة بين الوالدين نعم …….. لا ……..
15. فرد أو أكثر مشخص لديه مرض وراثي نعم …….. لا …….. اسم المرض …………….
16. قصة وفيات لولدان أو أطفال غير معروفة السبب نعم …….. لا ……..
17. فرد أو أكثر لديه إعاقة جسدية أو عقلية أو تشوهات خلقية نعم …….. لا …….. العدد …………….
18. وجود الأمراض التالية في العائلة وعدد المصابين :
– سكر الدم …….. – أمراض القلب والأوعية ……..
– ارتفاع التوتر الشرياني …….. – أمراض نفسية ……..
– صرع …….. – سرطان ……..
الفحص السريري :
19. الوزن ………………………….. 20. الطول ………………………….. 21. الفحص العام ………………………………….
22. النبض …………………………. 23. الضغط …………………………. 24. إصغاء القلب والصدر …………………………..
الفحوص المخبرية :
25. زمرة الدم و RH ……………………………
26. mcv …………………………….
27. خضاب …………………………….
28. السكر (Fasting) ……………………………
29. العامل الاسترالي …………………………… 30. رحلان الخضاب ………………………….
النتائج النهائية والنصائح :
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
المعلومات التي أدلى بها صاحب العلاقة على مسؤوليته الشخصية.
اسم الطبيب : …………………………………………………..
التوقيع : …………………………………………………………
التاريخ : ………………………………………………………….
- يتم إجراء الفحص للمقبلين على الزواج وذلك لمعرفة ايجاد الإصابة لبعض الأمراض الدم الوراثية (مثل : فقر الدم المنجلي والثلاسيميا) وبعض الأمراض المعدية (مثل : الالتهاب الكبدي الفيروسي ب ، الالتهاب الكبد الفيروسي ج ، نقص المناعة المكتسب (الإيدز) وذلك بهدف منح المشورة الطبية حول وجود احتمالية انتقال تلك الأمراض للطرف الأخر أو للأبناء فيما بعد في المستقبل وتقديم الاختيارات والبدائل أمام المقبلين من أجل مساعدتهما على التخطيط لأسرة سليمة وصحية .
-
كما يتم توفير وتقديم الخدمات الخاصة بالفحص ما قبل الزواج (سواء التحاليل المخبرية، أو جلسات المشورة الطبية) لكل المواطنين في أكثر من (131) مركزًا في كل مناطق المملكة العربية السعودية ، كما انه يتم استقبال المواطنين المقبلين على الزواج سواء بشكل فردي أو كلا الشخصين معًا بدون موعد مسبق .
الاهداف الاساسية من الفحص قبل الزواج
نموذج فحص الزواج- هو العمل على الحد من انتشار الأمراض الخاصة بالدم الوراثي (الثلاسيميا-المنجلي) كما قد يكون بعض الأمراض المعدية (التهاب الكبد ب/ج، ونقص المناعة المكتسب (الإيدز) .
- العمل على نشر الوعي بمفهوم الزواج الصحي الشامل .
- محاولة تقليل الضغط على المؤسسات الصحية وبنوك الدم في المملكة .
- العمل على تجنب المشاكل الاجتماعية والنفسية للأسر التي يعاني أطفالها من اي امراض وراثية او معدية .
- محاولات لتقليل من الأعباء المالية الناتجة عن علاج المصابين على الأسرة والمجتمع السعودي .
- لذا ينصح المقبلين على الزواج بإجراء الفحوصات الطبية قبل موعد الزواج بمدة لا تقل عن جوالي ثلاثة أشهر حتى يتسنى للزوجين التخطيط لحياتهم بشكل أفضل بكثير ، كما إن صلاحية شهادة الزواج الصحي لها صلاحية لمدة ستة شهور ويمكن فقط إعادة فحص الأمراض المعدية عند الحاجة لإعادة الفحص مرة آخرى .